先天性肾上腺皮质增生症的症状和病因

2012-11-23
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先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia CAH）是一组由于肾上腺皮质激素合成过程中酶的缺陷所引起的疾病，属常染色体隐性遗传病，引起男性化者又称肾上腺性征异常综合征。

本症以女孩多见，男女之比约为1:2，本病的临床表现取决于酶缺陷的部位及缺陷的严重程度，常见的有以下几种类型：

1、21-羟化酶缺乏症（ZD-OHD）。是先天性肾上腺皮质增生症中最常见的一种，占典型病例的90%-95%，21-羟化酶基因定位于第6号染色体短臂（6p21.（3），与HLA基因族紧密连锁，由A基因（CYP21A）和B基因（CYP21B）两个基因座构成，CYP21B又称CYP2的，是21-羟化酶的编码基因：CIP21A又称CYP21p，是无功能的假基因。CYP2的基因突变，包括点突变、缺点和基因转换等，致使21-羟化酶部分或完全缺乏，由于皮质醇合成分泌不足，雄激素合成过多，致使临床出现轻重不等的症状。可表现为单纯男性化型、失盐型、非典型三种类型。

（1）单纯男性化型（SV）。系21-羟化酶不完全缺乏所致，酶缺乏呈中等程度，11-脱氧皮质醇和皮质醇、11-脱氧皮质酮等不能正常合成，其前体物质17-羟孕酮、孕酮、脱氢异雄酮增多，但仍可合成少量皮质醇和醛固酮，故临床无失盐症状，主要表现为雄激素增高的症状和体征。

①女孩表现为假两性畸形，由于类固醇激素合成缺陷在胎儿期即存在，因此，女孩在出生时即呈现程度不同的男性化体征，如阴蒂肥大、类似男性的尿道下裂，大阴唇似男孩的阴囊，但无睾丸，或有不同程度的阴唇融合。虽然外生殖器有两性畸形，但内生殖器仍为女性型，有卵巢、输卵管、子宫、患儿2-3岁后可出现阴毛、腋毛，于青春期，女性性征缺乏，无乳房发育和月经来潮。

②男孩表现为假性性早熟，出生时无症状，生后4个月以后出现性早熟征象，一般1-2岁后外生殖器明显增大，阴囊增大，但睾丸大小与年龄相称。可早期出现阴毛、腋毛、胡须、痤疮、喉结，声音低沉和肌肉发达。

不管男孩还是女孩均出现体格发育过快，骨龄超出年龄，因骨骺融合早，其最终身材矮小，由于ACTH增高，可有皮肤粘膜色素沉着。

（2）失盐型（SW）。是21-羟化酶完全缺乏所致，皮质醇的前体物质如孕酮、17-羟孕酮等分泌增多，而醛固酮合成减少，使远端肾小管排钠过多，排钾过少，因此，患儿除具有上述男性化表现外，出生后不久即可有拒食、呕吐、腹泻、体重不增加或者下降、脱水、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等。若治疗不及时，可因循环衰竭而死亡。女性患儿出生时已有两性畸形，易于看出，男性患儿诊断较为困难，常误诊为幽门狭窄而手术或误诊为婴儿腹泻而耽误治疗。

（3）非典型型（NC）。亦称迟发型、隐匿型或轻型，是由于21-羟化酶轻微缺乏所致。本症的临床表现各异，发病年龄不一。在儿童期或青春期才出现男性化表现。男孩为阴毛、性早熟、生长加速、骨龄提前；女性患儿可出现初潮延迟、原发性闭经、多毛症及不育症等。

2、11β-羟化酶缺陷症（11β-OHD）。约占本病的5%-8%，此酶缺乏时，雄激素和11-脱氧皮质酮均增多，临床表现出与21-羟化酶缺乏相似的男性化症状，但程度较轻，可有高血压和钠潴留，多数患儿血压中等程度增高，其特点是给予糖皮质激素后血压可下降，而停药后血压又回升。

3、3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症（3β-HSD）。本型较罕见，该酶缺乏时，醛固酮、皮质醇、睾丸酮的合成均受阻，男孩出现假两性畸形，如阴茎发育差、尿道下裂。女孩出生时出现轻度男性化现象。由于醛固酮分泌低下，在新生儿期即发生失盐、脱水症状，病情较重。

4、17-羟化酶缺乏症（17-OHD）。本型亦罕见，由于皮质醇和性激素合成受阻，而11-脱氧皮质酮分泌增加，临床出现低钾性碱中毒和高血压，由于性激素缺乏，女孩可有幼稚型性征、原发性闭经等，男孩则表现为男性假两性畸形，外生殖器女性化，有乳房发育、但患儿有睾丸。

先天性肾上腺皮质增生症病因：肾上腺皮质由球状带、束状带、网状带组成。球状带位于最外层，约占皮质的5%-10%，是盐皮质激素-醛固酮的惟一来源，束状带位于中间层，是最大的皮质带，约占75%，是皮质醇和少量盐皮质激素（脱氧皮质酮、脱氧皮质醇、皮质酮）的合成场所，网状带位于最内层，主要合成肾上腺雄激素和少量雌激素。正常肾上腺以胆固醇为原料合成糖皮质激素、盐皮质激素、性激素（雄、雌激素和孕激素）三类主要激素，都是胆固醇的衍生物。其过程极为复杂，每一步骤都必须经过一系列酶催化，有些酶是合成这一类激素或其中两类激素的过程中所共同需要的。肾上腺合成皮质醇是在垂体分泌的ACTH控制下进行的，先天性肾上腺皮质增生症时，由于上述激素合成过程中有不同部位的酶缺陷致使糖皮质激素、盐皮质激素由于血皮质醇水平降低，负反馈作用消除，以致垂体前叶分泌ACTH增多，刺激肾上腺皮质增生，并使雄激素和一些中间代谢产物增多，由于醛固酮合成和分泌在常见类型的CAH中亦有如下酶的缺陷：21-羟化酶（CYP21）、11β-羟化酶（CYP17）、3β-羟类乙醇脱氢酶（3β-HSD无）、18-羟化酶（CYP11B2）等。